DEMANDE DE DISPOSITF PREVISIONNEL DE SECOURS | Protection Civile des Alpes-Maritimes

Organisme demandeur

Raison sociale *

Adresse

Code postal & Commune *

Prénom

Nom

Tél portable *

Tél fixe

Fax *

Email *

Représentant légal *

Prénom

Nom

Fonction *

Caractéristiques de la manifestation

Nom de la manifestation *

Type de manifestation *

Représentant sur place (Prénom, Nom) *

Prénom

Nom

Fonction *

Tél portable *

Autre numéro

Adresse précise, si besoin points de repères ou coordonnées GPS *

Attention :
– Si la manifestation est très différente d'un jour à l'autre, il est impératif d'utiliser un dossier de demande de DPS différent pour chaque jour
– Les horaires à renseigner sont les horaires durant lesquels notre présence est sollicitée.
– Dans le cas où les horaires couvrent les horaires de repas, l'organisme demandeur devra fournir repas et boissons aux secouristes présents.
– Dans tous les cas, un plan du site/parcours doit être joint au dossier

Date(s) Heure début Heure fin Emplacement sur le site *

Activité de la manifestation

I) Le public de la manifestation

Demandez-vous des secours pour le public de la manifestation ? *

Si non, comment et par qui sont assurés les secours du public ? *

Effectif prévisible public attendu sur l'ensemble de la manifestation *

Effectif prévisible public attendu par jour *

Tranche d'âge *

Prénom

Nom

Personnes à mobilité réduite *

Oui
Non
Je ne sais pas

Manifestation ouverte à tous *

Présence du public *

De passage
Présent longtemps sur le site

Comportement prévisible du public *

Calme
A risque moyen
A risque fort

Vente d'alcool sur site *

Restauration sur le site *

Demandez-vous des secours pour les participants/les acteurs de la manifestation ? *

Si non, passez directement au chapitre III

II) Les acteurs de la manifestation

Effectif prévisible d'organisateurs par jour *

Effectif prévisible de participants par jour *

Tranche d'âge *

Prénom

Nom

Les participants sont-ils *

des professionnels
des amateurs
les deux

III) Cas des manifestations sportives

Votre fédération vous impose-t-elle des contraintes en termes de secours ? *

Imposées
Conseillées
Pas de contraintes
Non concerné

Si oui, précisez *

Les participants ont-ils passé une visite médicale ? *

Oui, obligatoirement
Oui, certains
Non
Non concerné

Une collation est-elle prévue pour les sportifs ? *

Oui
Non
Non concerné

Du personnel d'encadrement est-il prévu ? *

Oui
Non
Non concerné

Des signaleurs/commissaires sont-ils prévus ? *

Oui
Non
Non concerné

Une voiture balai est-elle prévue ? *

Oui
Non
Non concerné

Caractéristiques de l'environnement et de l'accessibilité au site

Evènement en salle *

Structure non permanente (chapiteau, gradins...) *

En forêt *

Espace naturel *

Si espace naturel, de quelle surface ? *

- de 2 Ha
Entre 2 et 5 Ha
+ de 5 Ha

Evènement sur circuit *

Forte pente sur le parcours *

Distance de la forte pente *

Si oui, protection du public ? *

Dans le cas d'un parcours, est-il accessible en tous points par un véhicule de secours ? *

Distance maximale entre les deux points les plus éloignés du site *

Déplacement sur le site difficile pour les secours ? (public dense ?) *

Distance de brancardage maximum *

Plan d'eau sur le site ? *

Si oui, accueillant des activités ? *

Si oui, qui en assure la sécurité ? *

Activités pyrotechniques liées à la manifestation ? *

Si oui, qui en assure la sécurité ? *

Autres secours présents sur la manifestation

Médecins *

Prénom

Nom

Infirmiers *

Prénom

Nom

Cases à cocher *

Sapeurs Pompiers
SAMU/SMUR
Ambulances privées
Kinésithérapeute

Autre, précisez : *

Nombre de personnel *

Forces de l'ordre *

Gendarmerie Nationale
Police Nationale
Police municipale
Sécurité privée

Personnes de contact, coordonnées et commentaires libres *

Délai d'intervention des secours publics

Sur quelle commune est situé le centre d'incendie et de secours le plus proche ? *

Délai de route *

moins de 10mn
entre 10 et 20 min
entre 20 et 30 mn
plus de 30 mn

Sur quelle commune est situé le centre hospitalier le plus proche ? *

Délai de route *

moins de 10mn
entre 10 et 20 min
entre 20 et 30 mn
plus de 30 mn

Délai = temps de trajet entre la structure et le point d'accès le plus défavorisé du site de la manifestation. Y ajouter le temps d'activation et de regroupement du personnel de secours public (5 - 10min pour les corps de sapeurs pompiers volontaires)

Structures sur place mises à disposition de la Protection Civile

Ces moyens doivent être :

à proximité immédiate de la manifestation,
faciles d'accès et
localisés sur le plan du site

Ligne de téléphone fixe *

DZ : Zone susceptible de permettre l'atterrissage d'un hélicoptère à proximité *

Existence d'une voie d'accès réservée pour les secours ? *

Existence d'un parking réservé pour les véhicules de secours (4m x 7m par véhicule) *

DZ : Drop Zone = Aire de 25mx25m mini, dégagée de tout obstacle aérien (ligne électrique ou téléphonique, pylône), et à distance d'animaux ou de tout objet pouvant s'envoler (tentes, banderoles, barrières). Terrain ne devant pas être clos.

Documents à nous faire parvenir avec votre demande

Arrêté préfectoral et/ou municipal

Plan(s) du site

Avis de la commission de sécurité

Plan(s) d'accès

Avis et cahier des charges fédéral

Annuaire téléphonique du site

Phone