DEMANDE DE DISPOSITF PREVISIONNEL DE SECOURS Organisme demandeurRaison sociale *AdresseCode postal & Commune *PrénomNomTél portable *Tél fixeFax *Email *Représentant légal *PrénomNomFonction *Caractéristiques de la manifestationNom de la manifestation *Type de manifestation *Représentant sur place (Prénom, Nom) *PrénomNomFonction *Tél portable *Autre numéro Adresse précise, si besoin points de repères ou coordonnées GPS *Attention : – Si la manifestation est très différente d'un jour à l'autre, il est impératif d'utiliser un dossier de demande de DPS différent pour chaque jour – Les horaires à renseigner sont les horaires durant lesquels notre présence est sollicitée. – Dans le cas où les horaires couvrent les horaires de repas, l'organisme demandeur devra fournir repas et boissons aux secouristes présents. – Dans tous les cas, un plan du site/parcours doit être joint au dossierDate(s) Heure début Heure fin Emplacement sur le site *Activité de la manifestationI) Le public de la manifestationDemandez-vous des secours pour le public de la manifestation ? *OuiNonSi non, comment et par qui sont assurés les secours du public ? *Effectif prévisible public attendu sur l'ensemble de la manifestation *Effectif prévisible public attendu par jour *Tranche d'âge *PrénomNomPersonnes à mobilité réduite *OuiNonJe ne sais pasManifestation ouverte à tous *OuiNonPrésence du public *De passagePrésent longtemps sur le siteComportement prévisible du public *CalmeA risque moyenA risque fortVente d'alcool sur site *OuiNonRestauration sur le site *OuiNonDemandez-vous des secours pour les participants/les acteurs de la manifestation ? *OuiNonSi non, passez directement au chapitre IIIII) Les acteurs de la manifestationEffectif prévisible d'organisateurs par jour *Effectif prévisible de participants par jour *Tranche d'âge *PrénomNomLes participants sont-ils *des professionnelsdes amateursles deuxIII) Cas des manifestations sportivesVotre fédération vous impose-t-elle des contraintes en termes de secours ? *ImposéesConseilléesPas de contraintesNon concernéSi oui, précisez *Les participants ont-ils passé une visite médicale ? *Oui, obligatoirementOui, certainsNonNon concernéUne collation est-elle prévue pour les sportifs ? *OuiNonNon concernéDu personnel d'encadrement est-il prévu ? *OuiNonNon concernéDes signaleurs/commissaires sont-ils prévus ? *OuiNonNon concernéUne voiture balai est-elle prévue ? *OuiNonNon concernéCaractéristiques de l'environnement et de l'accessibilité au siteEvènement en salle *OuiNonStructure non permanente (chapiteau, gradins...) *OuiNonEn forêt *OuiNonEspace naturel *OuiOuiSi espace naturel, de quelle surface ? * - de 2 HaEntre 2 et 5 Ha + de 5 HaEvènement sur circuit *OuiNonForte pente sur le parcours *OuiNonDistance de la forte pente *Si oui, protection du public ? *OuiNonDans le cas d'un parcours, est-il accessible en tous points par un véhicule de secours ? *OuiNonDistance maximale entre les deux points les plus éloignés du site *Déplacement sur le site difficile pour les secours ? (public dense ?) *OuiNonDistance de brancardage maximum *Plan d'eau sur le site ? *OuiNonSi oui, accueillant des activités ? *OuiNonSi oui, qui en assure la sécurité ? *Activités pyrotechniques liées à la manifestation ? *OuiNonSi oui, qui en assure la sécurité ? *Autres secours présents sur la manifestationMédecins *PrénomNomInfirmiers *PrénomNomCases à cocher *Sapeurs Pompiers SAMU/SMURAmbulances privéesKinésithérapeuteAutre, précisez : *Nombre de personnel *Forces de l'ordre *Gendarmerie NationalePolice NationalePolice municipale Sécurité privéePersonnes de contact, coordonnées et commentaires libres *Délai d'intervention des secours publicsSur quelle commune est situé le centre d'incendie et de secours le plus proche ? *Délai de route *moins de 10mnentre 10 et 20 min entre 20 et 30 mnplus de 30 mnSur quelle commune est situé le centre hospitalier le plus proche ? *Délai de route *moins de 10mnentre 10 et 20 min entre 20 et 30 mnplus de 30 mnDélai = temps de trajet entre la structure et le point d'accès le plus défavorisé du site de la manifestation. Y ajouter le temps d'activation et de regroupement du personnel de secours public (5 - 10min pour les corps de sapeurs pompiers volontaires)Structures sur place mises à disposition de la Protection CivileCes moyens doivent être : à proximité immédiate de la manifestation, faciles d'accès et localisés sur le plan du site Local en dur de + de 20m², chauffé et éclairéInfirmerieTenteElectricitéEclairagePoint d'eauLigne de téléphone fixe *DZ : Zone susceptible de permettre l'atterrissage d'un hélicoptère à proximité *OuiNonExistence d'une voie d'accès réservée pour les secours ? *OuiNonExistence d'un parking réservé pour les véhicules de secours (4m x 7m par véhicule) *OuiNonDZ : Drop Zone = Aire de 25mx25m mini, dégagée de tout obstacle aérien (ligne électrique ou téléphonique, pylône), et à distance d'animaux ou de tout objet pouvant s'envoler (tentes, banderoles, barrières). Terrain ne devant pas être clos.Documents à nous faire parvenir avec votre demandeArrêté préfectoral et/ou municipal Plan(s) du site Avis de la commission de sécurité Plan(s) d'accès Avis et cahier des charges fédéral Annuaire téléphonique du sitePhoneEnvoyer